近年、関節リウマチ（RA）治療は劇的な進歩を遂げ、発症早期より生物学的製剤を開始することで症状の改善のみならず、寛解からドラッグフリーの達成も夢ではない時代を迎えている。このため初期診断、進行度診断、生物学的製剤の効果判定、寛解後のフォローアップなどで些細な病変をも的確に捉えることが重要であり、多くの関節を同時に繰り返し非侵襲的に評価可能な関節エコーの役割が増大している。
そこでRA領域の関節エコーに造詣が深い医療法人清仁会 北海道内科リウマチ科病院 検査放射線課 課長の成田明宏先生にRA領域における関節エコーの有用性および超音波検査装置の技術革新がもたらすインパクトについてうかがった。また先ごろキヤノンメディカルシステムズ社より発売されたハイエンド装置の機能を備えたコンパクト機種として知られるAplio meの使用経験についてお聞かせいただいた。

2003年、我が国で初めて生物学的製剤が上市されるとRA治療は一変し、寛解やドラッグフリーを目指せるようになった。こうした治療薬の進歩に伴い、生物学的製剤の効果判定に有用な関節エコーの重要性が高まっている。
RAは全身の関節に発症する可能性があり、複数の関節を網羅的に観察する場面も多い。今回は当院における検査の流れを紹介しつつ関節エコーの有用性について概観し、先ごろ発売された同シリーズ最新機種のAplio meについてRA領域におけるパフォーマンス評価を行った結果を紹介したい。

当院を訪れるRA患者さんの大半は「痛い、腫れた、もしかしたらリウマチ？ 何だろう？」という病名不明の方々である。広い北海道では患者さんが遠方から来られるため、検査のためだけに「また２週間後に来院ください」というわけにはいかない。そこで当院では多くの場合その日その場で関節エコーを行い、速やかに診察に移るという一連の流れが根づいている。
RA疑いの患者さんが来院されると医師より関節エコーの指示が出て、患者さんにはベッドに横たわった状態で速やかに検査が行われる。RA患者さんの大半は手指・手首の関節に障害が生じる。このため検査部位は医師の指示に従い、左右の手指と手首22関節について撮像法ガイドラインで示す観察すべき箇所全てをルーチンで見ている。またこれらに加え、医師の指示で顎関節や股関節なども常時追加で対応している。

検査では、それぞれの関節についてグレード分類と当院オリジナルの血流定量評価を行いながら、その結果をリアルタイムで入力する。数値による血流の定量評価は当院の特徴であり、超音波装置に搭載されているVascularity Index（ROI内部のPower/SMI表示のピクセル数、面積、割合を表示する機能）を用いて全ての関節を評価する。特に両手指のMCP・PIP20関節や手関節については定量合算（%）し、その値をT-Vs（Total Vascularity）として記録している。この結果は一瞬で得られるようシステム化されており、画像を含め速やかに医師の手元画面で表示されるようになっている。こうして当院では関節エコーで関節の状態を総合的かつ客観的に把握した結果を医師と即時に共有できるため、検査に続く医師の診察は、検査結果を参照しながら行われる。
現在RA領域において関節エコーの担い手の多くは医師であるが、医師が診察中に多数の関節を検査しながら定量化していくことは難しい。このため血流の定量評価は残念ながらまだ普及の途上にあるが、関節エコーを技師が行う環境が整ってくれば今後さらに広まっていくものと期待している。当院では関節エコー撮像法の研修を開業当初から1泊2日で行っているが、その参加者も8割は医師であり、続いて臨床検査技師、診療放射線技師、看護師などになる。研修ではガイドラインに掲載されている撮像法のすべてと、炎症のあるRA患者さんにご協力いただき炎症のある関節を一緒に撮像しその評価も行う。現在、受講者は延べ300人以上になっている。

様々な技術革新の結果、近年、超音波検査装置はBモードで精緻な画像が得られるようになった。逆に言えば、そうでなければ通用しない時代が始まっている。RA領域で関節エコーを始めた20余年前と比べると、近年のBモード画像の画質の進歩は目を見張るほどである。
ここからは当院で行ったキヤノンメディカルシステムズ社製の最新機種、Aplio meのパフォーマンス評価について紹介したい。2023年に発売されたAplio meのBモードにはaBeam Forming技術が搭載され、細かく均一な超音波ビームの送受信により高精細な画像が得られるようになっている。高画質のBモードをベースにパワードプラでは血流シグナルがしっかりとのり、モーションアーチファクトもストレスを感じないほど瞬時に軽減していた。
提示した症例画像はAplio meで撮影したRA患者さん手首のBモード画像、SMI画像、パワードプラ画像である。Bモードでは、ご覧の通り滑膜肥厚の低エコー域がクリアに区別できている（画像1）。Superb Micro-vascular Imaging（SMI）の血流は増殖した滑膜の部分に一致しており、血管からのはみ出しもなく血流を正確に検出している（画像2）。パワードプラでは、SMIと比較してブルーミングは存在するものの、モーションアーチファクトがなく、少々あったとしても素早く消失するので、走査時のストレスがなかった（画像3）。もちろんグレード1の血流も正確に検出できる。

RA症例画像
（部位：手首、超音波検査装置：Aplio me）

画像1　Bモード

画像2　SMI

画像3　パワードプラ

今回、実際にAplio meを検査室に設置し使用したが、コンパクトで検査中動きやすく、軽くて自由度が高いためか非常に使いやすかった。コンパクトな機種ではその分機能が今一つということも往々にしてあるが、前述のようにAplio meでは高品質な画像がストレスなく得られ、1台でRA診療が全てカバー可能であった。またRAの関節エコーはもちろんのこと、腹部や血管、心臓も評価してみたが、この1台だけで十分な機能を有していた。今後、RA領域の診療所や病院の外来、検査室では、価格面も含めファーストチョイスとなる装置の一つであろう。